第一条  为了健全完善城镇职工医疗保障体系，解决城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费，进一步化解疾病风险，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》、《天水市城镇职工基本医疗保险办法》和《天水市城镇企业职工大额医疗保险办法》等文件精神，结合我区实际，制定本办法。

第二条  凡在我区参加城镇职工基本医疗保险的单位职工（含退休职工），需同时参加大额医疗保险。

第三条  大额医疗保险，是为解决参保职工因患大病住院发生的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，而建立的一种社会保险和商业保险相结合的补充医疗保险制度。

第四条  大额医疗保险实行职工个人缴费、医疗保险经办机构统一收费和投保、商业保险公司赔付、职工个人（以下简称参保人员） 受益的模式运行。

区医疗保险经办机构作为参保单位职工大额医疗保险费的筹集人和投保人，应遴选一家信誉度高的商业保险公司为参保人员统一投保。

第五条  大额医疗保险所涉及的医疗机构管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施及就医管理等，均按照城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行。

第六条  大额医疗保险费筹集标准为每人每年100元，由参保人员个人承担。

第七条  大额医疗保险费统一由参保单位代收（无单位主体的参保人员由个人缴纳，缴纳时间为每年第一季度），参保单位应在区医疗保险经办机构核定的本单位职工大额医疗保险缴费基数后10日内，将代收的大额医疗保险费一次性缴到医疗保险经办机构开设的临时过渡账户，再由医疗保险经办机构以投保人名义将大额保费及时划转到商业保险公司。

第八条  参保人员每年度发生的住院医疗费累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，由商业保险公司赔付90%，职工个人自负10%。大额医疗保险最高支付限额为每人每保险年度26万元。

第九条  参保人员在定点医院住院，其医疗费超过基本医疗保险最高支付限额需享受大额医疗保险待遇时，由患者或其家属向区医疗保险经办机构提出书面申请，定点医院应在参保人员住院医疗费超过基本医疗保险最高支付限额后2个工作日内向区医疗保险经办机构报告。治疗终结后，大额医疗保险报销部分的医疗费由区医疗保险经办机构审核，商业保险公司按照本《办法》的规定和与区医疗保险经办机构签订的合作协议向参保人员支付。未经区医疗保险经办机构审核的，大额医疗保险基金不予支付；参保人员转院治疗发生的大额医疗保险费，参保人员应及时将相关资料报区医疗保险经办机构，经区医疗保险经办机构审核后，商业保险公司按规定向参保人员支付。

第十条  大额医疗保险费用的赔付过程与基本医疗保险的支付程序相同，实行医疗保险经办机构审核，商业保险公司按照医保政策规定赔付的方式运行。

第十一条  新参加城镇职工基本医疗保险的人员，由区医疗保险经办机构在其参保当月为其办理大额医疗保险投保手续，从其参保下月起享受大额医疗保险待遇。

第十二条  参保人员在全市统筹单位范围内调动的，大额医疗保险责任继续有效；调出市级统筹单位范围外的，大额医疗保险责任终止，缴纳的大额医疗保险费不予退回。

第十三条  区医疗保险经办机构，应当就大额医疗保险筹资标准、赔付标准和赔付办法等具体事宜与商业保险公司签订协议，并严格执行。

第十四条  区人力资源和社会保障局可以根据基本医疗保险政策变化和大额医疗保险的运行情况，与商业保险公司共同协商，对本办法确定的筹资标准，赔付标准和最高支付限额等适时提出调整意见，报经区人民政府批准后执行。

第十五条  大额医疗保险实行单险种管理。商业保险公司应按照“互惠互利”的原则经营，加强对大额医疗保险费的管理，严格执行有关财务管理制度，对该险种业务单独核算，单独管理，提高服务质量，按规定及时赔付参保人员的医疗费用。对符合政策规定的，应在受理后15个工作日内办结，不得借故拖延。

第十六条  商业保险公司、区医疗保险经办机构之间发生有关大额医疗保险争议时，原则上以基本医疗保险的相关规定为依据，由双方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院提出诉讼。

第十七条  本办法自发布之日起施行，有效期五年。