天水市人民政府关于印发

天水市城镇职工基本医疗保险办法的通知

天政发〔2014〕115号

各县区人民政府，开发区管委会、市政府各部门，市属及驻市有关单位：

 

　　《天水市城镇职工基本医疗保险办法》已经2014年11月17日市政府第35次常务会议审议通过，现予印发，请遵照执行。

天水市人民政府

2014年12月14日

 

 

天水市城镇职工基本医疗保险办法

 

 

　　第一章 总 则

　　第一条 为了加快推进全市城镇职工医疗保障体系建设，增强基本医疗保险基金保障能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律、法规和相关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 凡在本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、城镇私营经济组织(以下简称用人单位)的职工(包括用人单位雇佣的农民工)、退休人员、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活　　　就业人员(以下简称参保人员)参加基本医疗保险，适用本办法。

　　第三条  城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：

　　(一)基本医疗保险水平要与经济社会发展水平相适应；

　　(二)基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳；

　　(三)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；

　　(四)基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。

　　第四条  城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，全市城镇职工基本医疗保险实行统一政策、统一缴费标准、统一基金收支管理、统一业务流程管理。

　　第五条  市、县区人力资源和社会保障部门（以下简称社会保障部门）为城镇职工基本医疗保险工作主管部门，市、县区医疗保险经办机构依照各自职责，具体负责城镇职工基本医疗保险业务。

　　第六条  市、县区财政、卫生、民政、审计和地税等部门应按照各自职责，积极配合各级社会保障部门和医疗保险经办机构，共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

　　第二章 基本医疗保险参保手续的办理

　　第七条  参加基本医疗保险的用人单位，应到医疗保险经办机构办理以下参保手续：

　　(一)办理社会保险登记。登记事项包括：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或者负责人、开户银行账号以及市社会保障部门规定的其他事项；

　　(二)填报《基本医疗保险基数核定表》和《基本医疗保险个人账户花名册》，并提供按国家统计局规定的口径统计的上年度工资年报、当年1月份财政统发工资表、养老保险的基数核定表、养老保险个人账户花名册、身份证、退休人员退休费发放花名册；

　　(三)按要求领取和填写《职工医疗保险手册》，经医疗保险经办机构审核并加盖印章后发给参保人员，做为本人就医的凭证。

　　第三章 基本医疗保险费的缴纳

　　第八条  基本医疗保险费原则由用人单位和参保人员共同缴纳，不计征税、费。

　　用人单位和参保人员有依法足额缴纳基本医疗保险费的责任和义务，并同时享有基本医疗保险待遇的权利。

　　第九条  用人单位缴纳基本医疗保险费，以国家统计局规定的在职职工工资总额构成为基数。机关事业单位按照本年度1月份在职职工工资额，并以此推算出全年度工资总额的6%缴纳；其他用人单位按上年度在职职工工资总额的6%缴纳。

　　第十条  参保人员个人的基本医疗保险费按上年度本人工资额的2%缴纳。其中，机关事业单位按照本年度1月份在职职工工资额，并以此推算出全年度工资总额的2%。核定个人缴纳的基本医疗保险费，个人工资额高于本市职工年平均工资300%以上部分不计入个人缴费基数；其他用人单位以《养老保险的基数核定表》和《养老保险个人账户花名册》为依据，按照2%的比例核定个人缴纳的基本医疗保险费。

　　第十一条  退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。企业内退人员的缴费与在职职工相同。

　　第十二条  由财政全额供给医疗费的用人单位，缴纳的基本医疗保险费应由财政足额列入年度财政预算，并按预算进度由财政代缴。

　　财政部分供给医疗费的用人单位，缴纳的基本医疗保险费财政补助部分要足额列入年度财政预算，并按预算进度由财政代缴；用人单位负担部分根据医疗保险经办机构核定的数额，填写《医疗保险基金专用缴款凭证》，送交开户银行办理缴款手续。

　　第十三条  财政供给医疗费以外的用人单位应在每月25日前，根据医疗保险经办机构核定的数额，到所属地税征缴管理机关申报缴纳基本医疗保险费。

　　第十四条  依法破产的企业在清算财产时，应在资产变现中优先向医疗保险经办机构一次性清偿历年欠缴的基本医疗保险费，并缴足在职职工当年和一次性缴纳退休人员今后10年的基本医疗保险费。

　　一次性缴纳退休人员今后10年基本医疗保险费=破产当年该企业养老金发放总额×2%×10年+破产上年全市退休人员人均支出医疗保险统筹基金额×退休人数×10年。

　　还应一次性缴纳内退人员到法定退休年龄期间的年限加上成为退休人员以后10年的基本医疗保险费。

　　一次性缴纳的基本医疗保险费=(内退人员法定退休年龄之和-内退人员当年年龄之和)/内退人员总人数×内退人员上年工资额之和×8%+该企业人均养老金×2%×10年×内退人员数+破产上年全市退休人员人均支出医疗保险统筹基金额×内退人数×10年。

　　在职职工当年享受基本医疗保险待遇，内退人员和退休人员的基本医疗待遇按照本办法规定的标准，由医疗保险经办机构终身给予保障。

　　第十五条  企业用人单位因特殊原因欠缴基本医疗保险费，应向医疗保险经办机构出具缓缴申请，同时抄送地税征缴管理机关，经批准后，可缓缴基本医疗保险费。否则医疗保险经办机构将停止支付欠费单位参保人员所发生的医疗费用。

　　第十六条  市、县区财政部门应对本级财政代缴城镇职工基本医疗保险费的单位，按照医疗保险经办机构根据本办法核定的数额，足额列入本级财政预算，并按预算进度划入市级医疗保险财政专户。

　　县区财政部门未按本办法规定足额、及时将基本医疗保险费划入市级医疗保险财政专户的，市级医疗保险财政专户将暂停向县区医疗保险支出户划拨资金，同时停止县区机关事业单位参保人员的医疗待遇支出。

　　第十七条  用人单位新录用的人员，应在录用当月办理参加基本医疗保险的有关手续。如该录用人员未在本市参加基本医疗保险，则该录用人员在达到法定退休年龄时，参加基本医疗保险年限男未满20年、女未满15年的，应由用人单位一次性补足差额年限的基本医疗保险费用，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇，缴费标准为：该职工退休上年个人工资额×8%×差额年限；如该录用人员已在本市参加基本医疗保险，则该录用人员应在当月接续基本医疗保险，并补足中断期间的基本医疗保险费，到法定退休年龄时，即可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

　　第十八条  与原单位解除劳动关系的参保人员，持解除劳动关系的有关证明、《职工医疗保险手册》、身份证、照片等相关材料，于解除劳动关系的当月之内，到原参保的医疗保险经办机构办理医疗保险接续手续，并按全市上年在职职工平均工资的8%缴纳基本医疗保险费。及时接续的，按照本办法规定享受医疗保险待遇；未及时接续的，在办理接续手续时，要补足中断期间基本医疗保险本金和利息，在接续关系办理6个月之后，方可享受本办法规定的医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用不得补报。该参保人员到达法定退休年龄后，从次月个人停止缴费，享受退休人员的医疗待遇。

　　第十九条  参保人员因调出、死亡以及和用人单位终止劳动关系时，用人单位应于30日内负责收回《职工医疗保险手册》，并到医疗保险机构变更或者注销基本医疗保险参保手续。相关人员从次月起停止缴费和享受基本医疗保险待遇。

　　第二十条  参保人员达到法定退休年龄退休的，用人单位应在当月内持批准文件到医疗保险经办机构办理有关手续。从次月起个人不再缴费，同时享受退休人员的医疗保险待遇。

　　第二十一条  因本办法第十七、十八、十九、二十条情形造成的缴费变化，用人单位应于当月填报《参保人员情况增减变化表》。

　　第二十二条  用人单位合并、分立时，应先清偿原单位欠缴的基本医疗保险费，并由新接收单位为职工办理继续参加基本医疗保险的手续。

　　第四章 基本医疗保险基金的划分和支付范围

　　第二十三条  基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右划入个人账户，剩余部分用于建立统筹基金。

　　第二十四条  用人单位缴费划入个人账户的比例。全市45周岁以下(含45周岁)在职职工按个人工资额的0.9%划入，46周岁以上在职职工按个人工资额的1.1%划入，退休人员按个人退休费的2%划入。

　　第二十五条  个人账户资金用于支付参保人员的门诊费用，统筹基金用于支付参保人员的住院费用。两者应按各自的支付范围分别核算，不得相互挤占。但参保人员因恶性肿瘤放化疗，肾功能衰竭透析，器官移植后抗排异，心脑血管介入手术、心脏搭桥手术、起搏器、颈动脉介入手术后的抗凝治疗，糖尿病伴并发症，再生障碍性贫血，慢性活动性肝炎、肝硬化，原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组），精神分裂症，血友病、严重的系统性红斑狼疮病的门诊治疗费用，可参照住院费用的报销办法，由统筹基金支付。

　　第二十六条  下列情况所发生的医疗费用，不得由基本医疗保险统筹基金或个人账户支付：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，但市人民政府有特别规定的，从其规定执行。

　　第五章　个人账户的管理

　　第二十七条  参保人员基本医疗保险个人账户统一由医疗保险经办机构管理。各级医疗保险经办机构应设立专门(兼职)机构管理个人账户。

　　第二十八条  参保人员按个人工资额的2%应缴纳的基本医疗保险费。其中，财政统发工资的单位，由财政部门在工资中代扣代缴；其他用人单位在工资中扣缴。

　　参保人员个人缴纳的2%保险费连同用人单位缴纳的划入个人账户的部分保险费，由各级医疗保险经办机构建立个人账户。

　　参保人员当年1月1日前满46周岁的，按46周岁以上档次比例划入；退休人员从批准退休的次月起按退休人员的比例划入。

　　第二十九条  医疗保险经办机构应为参保人员建立个人账户花名册和收支台账，将个人账户金足额、及时划入个人账户，不得建空账。个人账户金只能用于参保人员支付门诊医疗费和在零售药店购买药品的费用，不得用于其他支出或提取现金。

　　第三十条  医疗保险个人账户实行专用银行卡管理制度。医疗保险经办机构应选择信誉服务好的国有商业银行，为参保人员建立个人账户专用银行卡，并保证专用银行卡在各定点医疗机构和定点零售药店的正常使用，制卡和所需结算设备由银行免费提供。

　　参保人员在门诊就医和在零售药店购药时，可用专用银行卡直接结算。专用银行卡余额不足支付的，由参保人员用现金支付。

　　第三十一条  参保人员调动时，凭用人单位《缴费情况增减变化表》和医疗保险经办机构开具的手续办理个人账户资金划转。

　　第三十二条  异地安置的退休人员，个人账户金实行异地银行卡管理，其门诊费用由本人异地银行卡支付，不足部分由本人自付。住院医疗费报销按照《天水市异地人员基本医疗管理办法》(天政发〔2002〕154号)执行。

　　第三十三条  参保人员因死亡、调出本市范围、解除劳动关系等原因需注销个人账户的，需填报《缴费情况增减变化表》，并附有关证明，经医疗保险经办机构审核后，开具《个人账户金一次性领取通知单》，可将个人账户余额及利息全部退还继承人或本人。

　　第六章　统筹基金的管理

　　第三十四条  基本医疗保险统筹基金由医疗保险经办机构统一管理使用。

　　第三十五条  统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下部分的医疗费用，由参保人员自付；最高支付限额以上部分，通过建立多层次医疗保障制度予以解决。

　　第三十六条  统筹基金的起付标准按参保人员在1个年度内首次住院时医院的级别确定。其中，三级医院为800元，二级医院为400元，一级医院为150元。

　　当年再次住院者，起付标准可依次降低100元，但不能低于首次起付标准的50%。

　　第三十七条  本办法所称统筹基金的最高支付限额，是指在1个自然年度内统筹基金累计支付给1名参保人员的最高金额，本市为60000元。

　　第三十八条  起付标准以上至最高支付限额以下部分医疗费，参保人员自付部分按分段计算的办法累计，具体比例如下：

　　起付标准—5000元、5001—10000元、10001元以上三个标准段，在职职工分别按10%、8%、5%计算；退休人员分别按8%、6%、3%计算。

　　第三十九条  转往外地住院和在外地进行特殊病种门诊治疗购药的参保人员，个人自付医疗费的比例比本办法第三十八条之规定提高5%。住院费用报销按照《天水市异地人员基本医疗管理办法》(天政发〔2002〕154号)执行。

　　第四十条  全省统一规定的乙类药品费和报销部分费用的特殊检查治疗费，先由参保人员自付10%后，另外90%部分计入医疗费总额，仍按本办法第三十八条之规定自付个人负担部分。

　　前款规定的先由参保人员自付乙类药品费和特殊检查治疗费10%部分，不算作个人自付的起付标准部分。

　　第四十一条  参保人员因恶性肿瘤的门诊放、化疗，肾功能衰竭的门诊透析治疗，器官移植后的抗排异，心脑血管介入手术、心脏搭桥手术、起搏器、颈动脉介入手术后的抗凝治疗，糖尿病伴并发症，再生障碍性贫血，慢性活动性肝炎、肝硬化，原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组），精神分裂症，血友病、严重的系统性红斑狼疮病的门诊治疗，应持《职工医疗保险手册》、身份证、用人单位介绍信，二级以上定点医院病情证明材料，到参保的医保机构办理《门诊特殊病种审批表》，然后凭《门诊特殊病种审批表》和其他相关证件资料到其选定的定点医院进行门诊治疗或到定点零售药店购药治疗。其发生的就医费用先由本人缴纳一定数额的治疗预交金（最高不能超过2000元）。每年每人只计算一次起付标准。起付标准以上最高支付限额以下报销范围内的医疗费用，在本市各定点医疗机构就医的，退休人员报销80%，在职职工报销75%；异地就医的，统筹基金报销比例比在本市定点医疗机构就医报销比例降低五个百分点。

　　第四十二条  不属于基本医疗保险报销范围的药品费、检查治疗费和服务设施费由参保人员自付。

　　第四十三条  办法施行后2个月内和新成立的单位在成立后1个月内参加基本医疗保险的用人单位参保人员，以及用人单位新增人员在增人的当月来医疗保险经办机构办理增人手续的参保人员，当年即享受最高支付限额为60000元的待遇。

　　除前款规定之外的参保单位，必须在参保满1年后，其参保人员才能享受60000元的最高支付限额。当年参保人员享受的最高支付限额根据参保时间折算。

　　第七章　医疗医药管理

　　第四十四条  城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构就医和定点药店购药的管理原则。全市定点医疗机构和两区范围内定点零售药店的资格由市社会保障行政部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，五县定点零售药店的资格由县社会保障行政部门确定，分级统发定点零售药店标牌，向社会公布。对定点零售药店的资格进行年度审核，两年换证换牌，对年度审核不合格、到期不换证换牌的，经办机构不得与其签订服务协议，定点银行不得提供医保刷卡服务。市级医疗保险经办机构与年度审核合格的定点医疗机构、定点零售药店应每年签订服务协议，明确结算定额等各自的权利和义务。

　　第四十五条  参保人员因病需要住院的，应持《职工医疗保险手册》、身份证、用人单位或社区介绍信等证件、以及定点医院规定的资料，任意选择定点医院办理住院手续。其所发生的医疗费用，符合医保基金支付范围的医疗费用，由同级医疗保险经办机构与定点医院按照医疗保险政策和定点医疗协议规定结算；属个人自负的费用由个人支付。

　　危、重、急患者可先行住院，并在入院3日内补办相关手续。因患急症在门诊治疗与住院不间断的，发生的门急诊医疗费用与本次住院医疗费用一并由统筹基金予以报销。

　　第四十六条  参保人员因病确需转往本市行政区域外的医院住院治疗的，两区应由三级以上定点医院、五县应由本县最高级别的定点医院或本市三级以上医院出具转院证明，并报同级医疗保险经办机构审批备案。未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予报销，具体按照　　《天水市城镇职工基本医疗保险转外就医管理办法》执行。

　　第四十七条  参保人员短期外出期间，因突发急、重病需在异地住院治疗的，应选择当地城镇职工基本医疗保险定点医院就医，并在住院的5日内(节假日顺延至上班当日)将就医医院名称、患病情况、医院科室、床位、联系电话等由亲属或本人以电话形式报同级医疗保险经办机构备案。其发生的就医费用先由本人垫付，就医结束后，凭《职工医疗保险手册》、就医发票、病历首页复印件、出院证明、费用明细清单、用人单位或社区介绍信，到同级医疗保险经办机构办理报销手续。未按规定备案或手续不齐的不予支付。

　　第四十八条  定点医院应认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，要在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、防止浪费，保证城镇职工医保基金的合理使用。

　　第四十九条  定点医院在收治参保人员时，应当认真核对参保人员的《职工医疗保险手册》、身份证和介绍信，准确记录病历，严格掌握住院标准。

　　第五十条  定点医院应尊重患者或其家属的知情权，在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；并主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

　　第五十一条  定点医院应当向社会公布药品、诊疗服务项目和医疗服务设施收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。

　　第五十二条  各级医疗保险经办机构应根据《天水市城镇职工定点医疗机构管理办法》、《天水市城镇职工定点零售药店管理办法》、《天水市城镇职工基本医疗保险统筹基金结算办法》以及服务协议等相关制度和约定，加强对定点医院和定点零售药店的管理，定点医院和定点零售药店应当积极配合。对定点医院和定点零售药店超出规定的诊疗、服务或药品费用，医疗保险经办机构不予支付。

　　第五十三条  在全市范围内建立医疗保险经办机构协查制度。两区五县医疗保险经办机构对异地住院的参保人员，可以委托住院地医疗保险经办机构进行协查，受委托的医疗保险经办机构有责任和义务对异地住院人员进行稽核。杜绝挂名住院与冒名顶替现象的发生。

　　第八章  基金的管理和监督

　　第五十四条  本市的基本医疗保险具体业务实行分级管理。市医疗保险经办机构负责两区的中央、省、市属用人单位基本医疗保险的管理；两区医疗保险经办机构分别负责两区境内区属用人单位的基本医疗保险的管理；五县医疗保险经办机构分别负责五县境内的中央、省、市、县属用人单位的基本医疗保险的管理。

　　第五十五条  企业用人单位基本医疗保险费统一由地税部门负责征收；机关事业单位基本医疗保险费由财政负担的，由同级财政直接划转，差额事业单位的基本医疗保险费，由同级医疗保险经办机构负责征收。

　　第五十六条  基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

　　城镇职工基本医疗保险设市级财政专户，市级和县区负责基本医疗保险费征缴的地税部门设收入户，各级医疗保险经办机构承担征缴任务的也可设立收入户，收入户资金逐月全部转入市级财政专户，不得滞留。各级医疗保险业务经办机构开设支出户。

　　第五十七条  医疗保险经办机构的业务经费不得从基金中提取，应纳入各级财政预算，由同级财政足额拨付给医疗保险经办机构。

　　第五十八条  基本医疗保险基金，按照国家规定的存款利率计息。个人账户保险金产生的利息归个人所有，免征个人所得税。

　　第五十九条  在全市范围内实行统一的基本医疗保险基金预算管理制度。基金预算管理内容包括参保人数、扩面计划、基金征缴计划、个人账户保险金划转计划、统筹基金支出控制计划等。年度预算由市级医疗保险经办机构编制，经市社会保障行政部门、财政部门审核，下达各县区执行，并纳入政府年度目标考核。

　　第六十条  市财政部门根据全市医疗保险基金预算管理制度向各级医疗保险经办机构支出户划转资金，当期征缴任务未完成的，资金划转也按同比例相应减少。对统筹基金支出超过控制计划的，市财政、社会保障部门要核实情况，对不可控制和预见的意外因素造成的合理支出，可追加支出控制计划指标；属于管理不善造成统筹基金支出控制计划的，由同级医疗保险经办机构追回多支出的基金并追究有关人员的责任。

　　第九章 其他有关人员的医疗待遇

　　第六十一条  离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，原享有的医疗待遇不变。

　　市直用人单位离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇，继续按照天政发〔2002〕155号文件执行；县区所属用人单位离休干部医疗待遇按各县区的原有政策执行。各级财政应将以上人员医疗费用足额列入财政预算。

　　第六十二条  机关事业单位在参加基本医疗保险的基础上，还应建立公务员医疗补助制度。

　　公务员医疗补助资金，按照工资总额和退休费用之和的2%筹集，由各级财政分别列支。

　　公务员医疗补助资金暂不实行市级统筹。具体办法由市、县区人民政府另行制定。市直机关事业单位仍按《天水市市直单位国家公务员医疗补助办法》(天政发〔2002〕152号)执行。

　　第六十三条  各参保单位在参加基本医疗保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险的基础上，还应建立全市统一的大额医疗保险制度。

　　大额医疗保险基金的筹资标准为：未享受公务员医疗补助的参保人员每人每年100元；享受公务员医疗补助的参保人员每人每年80元。

　　大额医疗保险基金用于支付基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险最高支付限额以上的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的住院费用，报销比例为90%，最高支付限额为26万元。大额医疗保险基金暂不实行市级统筹，具体办法由市、县区人民政府制定。市直机关事业单位和企业用人单位分别仍按《天水市市直机关事业单位职工大额医疗保险办法》(天政发〔2007〕13号)和《天水市城镇企业职工大额医疗保险办法》(天政发〔2009〕49号)执行。

　　第六十四条  企业军转干部享受本办法规定的医疗待遇。企业军转干部医疗保险费的缴纳，如由上级财政承担的，企业不再为其缴纳基本医疗保险费；如上级财政未承担的，应由企业为其缴纳基本医疗保险费后，方可享受本办法规定的医疗待遇。

　　第六十五条  企业根据经营状况，可建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险用于职工和退休人员享受基本医疗保险待遇以外的医疗补助。

　　企业补充医疗保险支出在工资总额4%以内的部分，从福利费中列支；福利费不足列支部分，经其财务部门核准后可进入成本。

　　企业补充医疗保险基金由各企业单位筹集管理和使用。

　　企业补充医疗保险的具体办法由企业根据各自的经济承受能力和职工原享受的医疗待遇情况自行确定，经其财务部门核准并报医疗保险经办机构备案后实施。

　　第十章 法律责任

　　第六十六条  用人单位不办理社会保险登记的，由社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。

　　第六十七条  用人单位违反有关财务、会计、统计法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使基本医疗保险基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》第二十四条规定处理。

　　第六十八条  用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由社会保障行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

  　第六十九条  参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并由社会保障行政部门依据有关规定给予处理：

　　(一)将本人《职工医疗保险手册》借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

  　(二)伪造或冒用他人《职工医疗保险手册》住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

　　(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；

　　(四)其他骗取基本医疗保险基金的行为。

　　第七十条  医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

　　第七十一条  定点医疗机构有下列行为之一的，社会保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，情节严重的取消定点资格：

　　(一)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

  　(二)未按规定查验身份证明和《职工医疗保险手册》导致他人冒名住院的；

　　(三)经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；

　　(四)其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。

　　第七十二条  定点零售药店有下列行为之一的，社会保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，情节严重的取消其定点资格：

　　(一)不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品，擅自更改外配处方的；  

　　(二)违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；

　　(三)为参保人员套取个人账户现金的；

　　(四)用参保人员的个人账户支付个人账户使用范围外的其他费用的；

　　(五)其他违反基本医疗保险规定的。

  　第七十三条  医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保障行政部门责令改正；给基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）未履行社会保险法定职责的；

　　（二）未将基本医疗保险基金存入财政专户的；

　　（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

　　（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

　　（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

　　第七十四条  医疗保险费征收机构擅自更改社会保险费缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的，由有关行政部门责令其追缴应当缴纳的社会保险费或者退还不应当缴纳的医疗保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第七十五条  隐匿、转移、侵占、挪用基本医疗保险基金或者违规投资运营的，由社会保障行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第七十六条  市、县区财政部门不能及时、足额将为机关事业单位代缴的基本医疗保险费上缴到市级医疗保险财政专户的，要按本办法规定补缴并加收滞纳金，并追究同级政府分管领导和财政部门领导的责任。

　　第十一章 附则

　　第七十七条  本办法下发前，参保人员已发生的应支未支的医疗费用，由原医疗保险经办机构按原政策规定的待遇标准支付，并同时清理财政及企业历年欠费后，形成决算报告。如在清理完历年欠费后收不抵支的，由各级政府筹集资金予以解决，不得挤占市级统筹基金。

　　第七十八条  城镇职工基本医疗保险筹资比例支付范围和标准，可根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素，由市人力资源和社会保障行政部门适时提出调整建议，报市人民政府批准后执行。

　　第七十九条  本办法自2015年1月1日起施行，有效期为5年。